جراحة تنظير المفصل في إصلاح إصابة Bankart وعلاج خلع الكتف الأمامي

Prof. Dr. Ahmed Gallal, Dr. Omar Soliman

تصوير المفصل يكشف عن إصابة Bankart

الملخص

الخلفية: مازالت نسبة الفشل العالية المصاحبة لجراحات المفصل التنظيرية لإصلاح إصابة Bankart وعلاج خلع الكتف الأمامي المتكرر مقارنة بجراحة التثبيت المفتوحة من المصاعب الهامة. تهدف هذه الدراسة إلى تقييم نتائج جراحة تنظير المفصل لإصلاح إصابة Bankart مع استخدام غرز الإرساء.

الأساليب: أجريت دراسة مستقبلية على 25 مريض يعانون من خلع الكتف الأمامي الرضحي المتكرر والذي شخص كإصابة Bankart أثناء تصوير المفصل المقطعي المحوسب والتصوير بالرنين المغناطيسي.
خضع المرضى لجراحة التثبيت عن طريق المنظار مع استخدام ثلاث غرز إرساء وكذلك خيط غير قابل للامتصاص. ضمت مجموعة المرضى 22 من الذكور وثلاثة من الإناث، متوسط عمرهم 24,4 سنة. جرى تقييم المرضى قبل الجراحة وأثناء المتابعة التالية للجراحة طبقاً لجدول Rowe & Zarins. كما تم تقييم معدل الانتكاس ومدى الحركة بالإضافة إلى تقييم نتائج التصوير الشعاعي في فترة المتابعة.

النتائج: استغرقت متابعة المرضى في المتوسط مدى 24 شهراً. أظهرت المتابعة أن 23 من المرضى لم يتعرضوا للخلع الإضافي أو الخلع الجزئي وأحرزوا على الأقل 80 نقطة في جدول Rowe. ومثل معدل الانتكاس 8% (مريضان) حيث أصيب مريض واحد بالخلع الفعلي ومريض آخر بالخلع الجزئي مع نتيجة إيجابية لاختبار Apprehension Test. ومثل متوسط فقدان الدوران الخارجي 5 درجات.

الخلاصة: تعطي جراحة إصلاح خلع كتف Bankart عن طريق المنظار نتائج جيدة مقارنة بالجراحة المفتوحة، حيث يحصل المريض على التأهيل المبكر ويستعيد القدرة على الحركة في المراحل الأولى، ويتعرض لدرجة أقل من تيبس المفصل مقارنة بالجراحة المفتوحة.

المقدمة

يؤدي خلع مفصل الكتف الرضحي أو الخلع الجزئي إلى انفصال الحقاني عن الشفا المعروف بإصابة Bankart، بالإضافة إلى تمدد الأربطة الحاجزة للمحفظة.
يعتبر علاج خلع الكتف الأمامي المتكرر بجراحة المنظار من الأساليب المعترف بها التي تعطي نتائج قابلة للتناسخ، وتصاحب بمعدل تكرار منخفض. تشير التجربة على مدى الأعوام الماضية إلى أن نتائج التثبيت بجراحة المنظار لم تكن مؤكدة مثل نتائج الجراحة المفتوحة. وبالرغم من ذلك، ساهم التطور الضخم في معدات تنظير المفاصل، وإضافة أساليب جراحية متقدمة وزيادة خبرة جراحي التنظير، في التوصل إلى تحسن ملحوظ في نتائج جراحة المنظار لتثبيت المفصل.

تتعدد أساليب الجراحة المفتوحة التي تطبق حتى الآن في علاج عدم استقرار مفصل الكتف الأمامي لتشمل أساليب Putti-Platt, Bristow, Magnuson-Stack, Eden-Hybbinette, Bankart بالإضافة إلى ترحيل المحفظة السفلي. تهدف جميع الأساليب إلى الوقاية ضد تكرار الخلع الذي يصيب المفصل الحقي العضدي.

يعتبر أسلوب جراحة Bankart عن طريق المنظار أكثر الأساليب المطبقة في الوقت الحاضر لعلاج خلع مفصل الكتف الأمامي الرضحي. تمثل إصابة Bankart أكثر من 85% من حالات خلع الكتف، معظمها يصيب المنطقة السفلية الوحشية للكتف (في الثلث الأيمن السفلي للكتف الأيمن والثلث الأيسر السفلي في الكتف الأيسر). ما زال أسلوب الجراحة المفتوحة من الأساليب المفضلة في علاج بعض حالات خلع الكتف الأمامي المتكرر، على الأخص في الحالات التي تتصاحب بفقدان الأنسجة والعظام، وكذلك في الحالات التراجعية.

تنظير المفصل يظهر إصابة Bankart

                                                  المواد والأساليب

اختيار المرضى

تم اختيار 25 مريضاً للاشتراك في الدراسة بعد أن خضعوا للجراحة التنظيرية لعلاج إصابة Bankart في الفترة ما بين يناير 2004 ويونيو 2006، يلبي جميعهم المواصفات التالية:

1-    الإصابة المتكررة بعدم الاستقرار الأمامي
2-    حدوث أول إصابة نتيجة للرضح
3-    ثبتت إصابة Bankart من خلال تصوير المفصل المقطعي المحوسب والتصوير بالرنين المغناطيسي.
4-    لم يخضع أي مريض لجراحة سابقة لعلاج عدم استقرار المفصل.

تم استبعاد المرضى المصابين بعيوب العظام الضخمة (في رأس العضد أو في الحق) وكذلك المرضى الذين خضعوا لجراحات سابقة على الكتف.

وكان متوسط عمر المرضى وقت الجراحة 24,4 سنة، منهم 22 ذكراً وثلاثة إناث، وخضع 17 مريض للجراحة في الطرف السائد.

التقييم السابق للجراحة
يلعب التقييم السابق للجراحة دوراً حاسماً في اختيار أكثر الأساليب الملائمة للحالة. فيجب أولاً التعرف على سبب عدم الاستقرار، وعدد النوبات ومعدل تكرارها، وحجم الرضوح الذي يسبب التكرار، وموضع الذراع أثناء الإصابة بالخلع، وموضع الذراع الذي يحرض على الخلع.

يجب عمل تقييم لحركة مفصل الكتف الفاعلة والحركة اللا فاعلة ثم مقارنتها بحركة الكتف السليم. يدل اختلاف
حركة التبعيد على إصابة مجموعة الأربطة الحقانية العضدية السفلى. كما تدل نتائج اختبار Apprehension Test الإيجابية التي يمكن إصلاحها بمناورة إعادة الوضع على إصابة Bankart.
خضع جميع المرضى إلى التقييم عن طريق الفحص الإشعاعي الذي يشمل أيضاً منظر الكتف الأمامي الخلفي والمنظر الجانبي، بالإضافة إلى تصوير المفصل المقطعي المحوسب (صورة 1) أو التصوير بالرنين المغناطيسي.

الأسلوب الجراحي
وضع المريض في وضعية كرسي الشاطئ، وتم تحضير وتغطية الكتف المصاب. استخدم المدخل الخلفي بطول 1,5 سم في الموقع السفلي الناصفي لحافة الأخرم الخلفية الوحشية. تم إدخال منظار الكتف عن طريق هذا الباب وفحص المنطقة داخل المفصل. تم عمل تقييم كامل لإصابات المحفظة والإصابات العظمية بما في ذلك رأس العضد للكشف عن حجم إصابة Hill Sach وفحص عظم الكتف للتعرف على الإصابات العظمية. تم بعد ذلك فتح المدخل الأمامي عن طريق إدخال إبرة إلى فاصل المدورة تقوم بدور التوجيه للوصول إلى الزاوية الصحيحة للحقاني بحيث لا تبعد كثيراً في الاتجاه الوحشي أو التماسي للحق.
تم التعرف على إصابة Bankart (صورة 2) وعمل الفصل الشفيهي التام باستخدام المسحال حتى الكشف عن ألياف العضلة تحت الكتفية. تم بعد ذلك نزع قشرة عنق الحق باستخدام المثقاب الآلي بهدف الحصول على سرير إسفنجي يدعم عملية التئام الشفا في الحق.

بعد ذلك تم شق ثلاثة ثقوب في موقع عقارب الساعة 5 و4 و 3 بالكتف الأيمن، أو في موقع 7 و 8 و 9 في الكتف الأيسر، وذلك على حافة الغضروف المفصلي للتقعر الحقاني. استخدمت إرساءات محلزنة مصنوعة من المعدن تحمل خيوط مضفرة رقم 1 غير قابلة للامتصاص، تم غرزها من الجهة السفلى متجهة إلى الأعلى. ثم تم إجراء خياطة في المحفظة على بعد 1 سم أسفل كل غرزة إرساء لتسمح بقدر من ترحيل المحفظة مع جراحة إصلاح إصابة Bankart (صورة 3). تم ربط العقد من ناحية المحفظة واستخدمت ثلاثة إرساءات أثناء الجراحة.

أوقفت حركة الكتف داخل حمالة بعد الجراحة لمدة ثلاثة أسابيع. خضع المرضى بعد ثلاثة أسابيع إلى تمارين النواس وكذلك تدريبات الرفع الأمامي المدعمة. بعد مرور ستة أسابيع، بدأ تطبيق تدريبات الدوران الخارجي، وبعد تسعة أسابيع سمح بإجراء تدريبات التقوية.

التصوير الإشعاعي بعد الجراحة يظهر غرز الإرساء في موضعها الصحيح وعدم حدوث التهاب المفصل

النتائج

تم تقييم المرضى على فترات نصف سنوية عن طريق الإجابة على الأسئلة التي ضمتها قائمة الاستفسارات الخاصة بسجل تصنيف Rowe & Zarins (انظر الجدول). كما تم عمل التصوير الإشعاعي لمفصل الكتف للحصول على منظر أمامي خلفي ومنظر جانبي، وكذلك قياس مدى حركة الكتف، بما في ذلك الدوران الخارجي أثناء وضع مفصل المرفق الجانبي وتبعيد الذراع 90 درجة.

لم يشكو أحد من الـ 23 مريض من أي ألم (10 نقاط) بعد فترة ستة أشهر، وكان اختبار Apprehension Test سلبيا مع غياب الإصابة بالخلع الجزئي (30 نقطة). واستطاع 20 مريض استعادة مدى الحركة الكامل بعد ستة شهور (10 نقاط) وفقد ثلاثة من المرضى أقل من 25% من مدى الحركة في مستوى واحد (5 نقاط). ولم يصب أي من المرضى بتقيد في الحركة أثناء الرمي أو العمل (40 نقط على الأقل)، واستطاع المرضى الذين يمارسون الرياضة استعادة المقدرة الكاملة على مزاولة تلك الرياضات دون أية قيود.

أصيب مريضان بعدم الاستقرار المتكرر، وأصيب مريض واحد بخلع صريح نتيجة للرضح الشديد، بالإضافة إلى مريض واحد أصيب بالخلع الجزئي واختبار Apprehension Test الإيجابي.
وأظهر الفحص بالتصوير الإشعاعي أثناء المتابعة أن جميع الغرز ثابتة ومستقرة داخل الحق دون حدوث أي ترحيل (صورة 4). ولم يصب أي مريض بالتهاب مفصل الكتف المبكر أثناء فترة المتابعة.

المناقشة

يؤدي الانخلاع الرضحي الأمامي السفلي في مفصل الكتف في الكثير من الحالات إلى الإصابة بعدم الاستقرار المتكرر. مازال الكثير من أطباء العظام يعتبروا أن أسلوب العلاج بالجراحة المفتوحة لإصلاح إصابة Bankart والذي يشمل إعادة بناء رباط شفا الحق والرباط الأمامي لشفا الجوف المفصلي الحقي العضدي، الأسلوب المثالي لتثبيت الكتف. وبالرغم من ذلك، فقد تتسبب الجراحة المفتوحة في تقييد حركة الدوران وكذلك في الإصابة بالتهاب المفاصل والتهاب العظام الثانوي. طورت الأساليب التنظيرية بهدف تجنب التشريح الواسع والإصابة بالندبات التي تصاحب الجراحات المفتوحة. هذا وتشمل الفوائد المتوقعة لأسلوب الجراحة بالمنظار انخفاض الألم التالي للجراحة وإعادة التأهيل المبكر وتقييد الحركة البسيط.

تظهر هذه الدراسة تشابه نتائج جراحة إصلاح إصابة Bankart التي تستخدم غرز الإرساء مع نتائج الجراحة الأمامية المفتوحة لتثبيت مفصل الكتف فيما يتعلق بتكرار الإصابة بعدم الاستقرار.
كما تشير العديد من التقارير المنشورة عن جراحات المراجعة التي أجريت لعلاج إصابات عدم الاستقرار المتكرر إلى أن انفصال المحفظة المتبقي هو السبب وراء فشل العلاج الأولي. فتغيير شكل أربطة المحفظة يسبق الفشل الذي يصيب أربطة شفا الحق الأمامية.

هكذا يمكن القول أن الشد الوافي للجزء الأمامي المرتخي من المحفظة، وكذلك إصلاح المنطقة الأمامية من شفا الحق يمثلان عاملين حاسمين في استعادة استقرار مفصل الكتف. كما تمت استعادة توتر المحفظة عن طريق ثني وإزاحة الجزء الأمامي السفلي من المحفظة في الجهة الدانية على بعد سنتيمتر واحد أسفل غرز الإرساء.

في النهاية يمكن القول أن تطبيق جراحة المنظار في إصلاح المنطقة الشفيهية من المحفظة مع استخدام أسلوب غرز الإرساء عند الإصابة بعدم الاستقرار الأمامي بمفصل الكتف يمثل أسلوبا موثوقا بالنظر إلى معدل التكرار واستعادة مدى الحركة ووظائف الكتف.